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临床预防和健康教育/健康促进
第二节 自杀的临床预防
在现代社会中，自杀是人类最重要的死亡原因之一。早在1974年自杀造成的死亡已经高居世界死亡排序的第五位，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。自杀位于青少年死亡原因的前三位，在有些年龄组甚至是首位死亡原因。因此，自杀既是一个严重的社会问题，又是一个重要的公共卫生问题。
自杀是因社会心理冲突而产生的一种蓄意终止自己生命，有目的、有计划的自我毁灭的行为。自杀现象同人类社会并存，应把自杀作为一种社会病理现象进行研究。
1、自杀的死亡率
目前世界上已经有70多个国家有确切的自杀死亡率资料。
表5 部分国家自杀死亡率（每10万人口）
顺位 国家 校正自杀率 顺位 国家 校正自杀率
1 匈牙利 45.90 11 比利时 20.50
2 孟加拉 44.90 12 日本 20.40
3 斯里兰卡 35.80 13 卢森堡 20.40
4 丹麦 30.00 14 瑞典 19.40
5 德国 29.43 15 古巴 17.70
6 芬兰 28.70 16 捷克 17.67
7 奥地利 27.00 17 中国 17.07
8 瑞士 24.80 18 冰岛 16.90
9 俄罗斯 24.16 19 挪威 16.80
10 法国 20.66 20 保加利亚 16.20
2、自杀的地区分布：据不完全统计，我国自杀率排列在前十位的省份是宁夏（35.48/10万）、湖北（32.43/10万）、内蒙古（32.18/10万）、安徽（27.54/10万）、江苏（24.14/10万）、河南（21.61/10万）、贵州（21.09/10万）广东（17.76/10万）和青海（16.64/10万）。香港（10.02/10万)和台湾（11.29/10万）较低。自杀的地区分布与地理、气候环境、民族风俗、生产、生活方式以及居民素质等有关，欧洲的研究表明，日照时间短时自杀率有升高倾向。中国的自杀从自然分布来看，在长江流域形成了一条高发自杀带。发达国家城市自杀率高于农村，中国相反，农村（29.5/10万）远高于城市（11.2/10万）。
大多数国家的自杀率与人口年龄成正相关，随年龄增长，自杀率亦随之增长。我国资料表明，自杀率呈双高峰现象，即15～24岁组和65岁及以上组的自杀率较高。在自杀的性别方面，中国的情况也与其他国家有别，中国的自杀率女（19.6/10万）高于男（14.7/10万）；且未遂自杀率同样如此。当前，自杀抢救已经成为一些地区农村卫生急救的重要内容，自杀事件影响了当地居民的正常生产和生活。自杀预防应该成为卫生工作者临床预防的重要工作之一，应给予关注和干预。
中国的自杀高危人群以学生、待业者、家庭主妇（居民）、小贩和农民居多。渔民很少自杀具有世界共性。从婚姻情况看，离婚者自杀率最高，丧偶和未婚者次之，已婚者最低。文化程度在中国呈现教育程度越低自杀率越高的特点。一般来讲，宗教有抑制自杀的作用，但邪教却往往造成较高的自杀率。
3、自杀的生物、心理、社会学因素
生物学病因：自杀行为的家庭集聚性与遗传性较高，有自杀家族史者是自杀的高危人群。情绪与自杀有统计关系，妇女月经期间的自杀率高于无月经期。有研究认为，除精神疾病外，在自杀死亡者中患有各种躯体疾病者占25%～75%,可能与疾病导致的难以忍受的疼痛和因为没有治愈的希望有关，如癌症、毁容、截瘫、失明、脏器衰竭导致的绝望情绪。国外报道，自杀与脑脊液中5-羟色胺代谢物5羟吲哚乙酸含量过低有关，也可能与垂体-丘脑-肾上腺轴系统有关。青少年自杀研究发现，出生创伤系出生后一小时的呼吸窘迫以及母亲有高血压或肾病史者，比对照组自杀率高3倍。认为出生创伤可能影响神经元的生长发育和神经递质的释放方式。
心理病因：从出现自杀的想法到最后采取行动的时间，既可以长达数年，也可能仅有几天，甚至几个小时。自杀意愿总是随着时间的推进而增加的。从临床预防工作来讲，需要对自杀愿望的强烈程度进行细致和准确的评估，才能提高临床预防工作的效率。自杀行为心理过程一般要经历四个阶段。
(1)心理反应性情绪障碍：在压力事件下产生的应激反应强烈，个体心理防御机制不完全者，易出现情绪障碍。
(2)自杀意念的形成：精神防御体系崩溃，萌生解脱痛苦、逃避难以忍受的生活而有意计划的阶段。
(3)自杀求助与预演：自杀的本质是一种对社会的求助愿望发展到绝望阶段的无言的声明。在心理问题得不到疏理时，自杀的意念被不断加强，向外界的“呼救”甚至预演自杀计划得不到有效回应。Motto 和Greene（1985年）发现42%的自杀者在死前6个月找过医师寻求帮助。
(4)安排未来和自杀计划实施：留有遗嘱或遗书，与亲人、朋友告别等，处理心爱的物品，选择自杀地点与工具，直至发生自杀行为。
社会病因：自杀有宏观环境的影响，如经济危机、社会结构和道德衰败、自杀文学的传播、人口老化等均是影响自杀率的重要社会环境病因。但作为直接原因导致个体自杀意愿产生的社会事件主要有：
(1)富裕与贫困：经济发展与自杀关系密切，长期的贫困和社会处于转型中产生的贫困相比，后者的自杀率高于前者；人们因无力摆脱贫困产生的绝望，因失业走投无路等而自杀，也会因为投资失败、企业倒闭、负债无力偿还而自杀。
(2)角色冲突：每个人在社会上生存时都承担着不同的社会角色，其中的主要角色如果与社会期望的角色发生重大冲突无法解释，或社会环境压迫下使个体难以承担其角色的行为模式、责任和义务时，个体将进入到负性情绪状态。其中的一些人将产生自杀的想法。例如：受侮辱者、被冤屈者、战场败将、情场、商场的失败者，被遗弃者，精神受到长期折磨者，绝症患者，重残或毁容者以及人格缺陷者等。
(3)生活事件：在个体所遭遇的生活事件超过其自身的社会资源和个体调试能力的范围，使其难以再适应原有社会环境时，生活事件可以成为直接的压力源，成为自杀想法的致病因子。如家属或配偶死亡、离婚、夫妻分居，司法纠纷，人际冲突，未婚先孕等，其中家庭生活事件的影响大于工作事件的影响。
4、对自杀临床预防的发现与评估
辨认自杀的警告信号是开展临床预防的前提。一般来讲，应该对具有以下特征的患者引起注意：
(1)欲自杀的人可能非常抑郁，以致感到绝望。极度焦躁，食不甘味，夜不能寐，继而产生轻生的念头。
(2)提防情绪极端波动。一个今天情绪抑郁，明天情绪高涨，后天又情绪抑郁的人可能正处于生与死的激烈的思想斗争之中。
(3)当一个人放弃自己的心爱之物时，应当对其特别关注。他（她）可能正在告诉您，再没有理由继续生活了。
(4)对可能促使人们产生自杀念头的各种危机应特别提防。如果患者被外部事件压得喘不过气来时，很可能感到已无力与现实生活相抗争，继而想一死了之。
(5)注意倾听患者的“自杀计划”。欲自杀的人早在尝试杀死自己之前就经常与别人或医生谈论他们的自杀愿望。无论这些愿望和企图有多么强烈，实际上那些想要自杀的人希望有人能够将自己从难以自拔的境地中拯救出来。这是临床预防工作有效的原始动力。
(6)注意那些曾经自杀过的人（或有自杀家族史的人），虽然他们通过工作已经从自杀企图中恢复了活力，甚至显得若无其事的人，如果不能得到连续性的帮助，很可能在很短的时间内再次实施自杀行动。因为在这期间，他们仍然在忍受着极大的心理或生理痛苦。
5、危机预防
对居民或学生进行教育和宣传，鼓励他们和可能有自杀倾向的人讨论自杀问题，可以及时发现患者的自杀企图，对其自杀的危险性进行正确的评估，使患者感受到关心、理解、同情和支持。这些在自杀预防工作中具有重要的意义。当然，这种讨论不应该涉及自杀的方法，更不要评述哪种方法容易致死等问题。在紧急情况下，当情绪烦恼的人对自己或他人构成威胁时，周围的人必须设法使其得到医生的帮助，尽管这样做可能违背当事人的意愿。但医生的处理可以首先使患者安定下来。继而通过检查、生活事件分析和精神分析，来组织支持性治疗，包括负责对患者愿意倾诉的对象的联系，以及社区内可利用资源的使用。
建立危机热线电话，是应对紧急情况的快速有效的方法。遇到麻烦的人，可以随时打电话，并能够得到劝告、同情和安慰，也可以提供解决各类问题的组织设施的信息。
6、如何帮助患者
心理治疗和药物治疗是20世纪的重大进步，对焦虑、错乱的控制手段最常见的药物是抗抑郁药物，一般认为，抗抑郁药比镇静药物更有效，尽管这两种药目前都在使用。同时，心理治疗和精神支持在治疗中也发挥着药物不可替代的作用。其基本方法是：
(1)倾听，同情地不加批评地倾听一个人诉说其出现的问题将对患者不无益处。最好的办法是同情地承认被帮助者的感情，对他（她）的诉说做出反应：“我知道您很着急”“我也曾有过情绪低落和不愉快的时候，那确实是一种十分可怕的感觉。”
(2)让患者承认害怕受到伤害，医生与患者一起分析这些焦虑源，一旦焦虑源被公开以后，人们就可以客观地对这些因素进行分析。通过交谈，医生要评估患者自杀的危险性，估计目前的心理与社会功能障碍，做出精神疾病与内心冲突的判断，分析为什么患者的应付机制或预防机制失败，注意患者的人际关系与社会支持来源，掌握患者以前处理心理危机的方法，然后采取不同的情况，采取支持、行为疗法和认知心理治疗的各种方法。
(3)提供社会支持、理解和同情，使患者承认自己的脆弱，有时仅仅是承认自己对于受到损害或伤害非常脆弱，就可以使焦虑情绪得到缓解。确实，损失和伤害是使人痛苦的，也是不幸的，但人们都能从中恢复过来，继续新的生活。
(4)努力使患者看到生活的意义，增强自信，减少对别人和客观条件的依赖。鼓励患者自己独立地制定出解决问题的打算，而不着急提出建议或说些鼓励的话。计划的完善和确定评估计划的指标时，在可能的情况下，医生可以为患者解决一些实际问题，如通过家庭治疗来改善患者与家庭成员的关系。
(5)一般要求在短期内（3～12次，每周2～3次）结束患者的危机状态，使之恢复到危机前的功能水平。治疗结束后，仍与患者建立追访关系，通过连续性的关心和帮助，使其本人和家庭摆脱自杀倾向带来的阴影，使整个家庭最终走出负性情绪的低谷，恢复到健康人的行列，积极地参与社会生活。
近50年来的发展，危机干预在国外已经发展成一种专门的心理治疗技术。包括对高危人群的预测，对精神疾患的治疗等随着80年代抗精神病处方的增加，在英格兰等地，因服毒自杀而住院的患者已经成比例的下降。治疗过程应该取得患者和家属的合作，对自杀倾向强烈的患者应实施住院监护治疗。
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狗仔卡
发表于 2014-5-26 11:29:18
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